Gestione dei dati personali e sensibili

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Il sottoscritto _____________________________ nato a___________ _il __________
Residente in ________________________________ C.F _________________________

CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI

Dichiara di essere stato informato dal fisioterapista:
1) ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679, ed in relazione ai dati personali e sensibili, ovvero nello specifico i “dati personali idonei a rivelare lo stato di salute”, richiesti direttamente ovvero raccolti presso terzi, verranno utilizzati al solo fine della esecuzione della prestazione richiesta di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, e quindi acconsente al loro trattamento, mediante strumenti manuali, informatici e telematici e per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’art. 2 del Reg. UE.
1.1) per lo svolgimento della prestazione richiesta, si potrà venire a conoscenza ed utilizzare dati relativi alla salute per il trattamento dei quali, in ottemperanza alle disposizioni normative sopra richiamate (art. 6 del Reg. UE), è con la presente a richiedere espresso consenso
2) che i dati “idonei a rilevare lo stato di salute” possono essere trasmessi a soggetti od enti di cui specificati al comma sottostante per essere utilizzati a fini di raccolta dati per progetti di ricerca scientifica
3) sui soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati (familiari, laboratorio analisi, medici specialisti, farmacisti, aziende ospedaliere, case di cura private, medici associati, fisioterapisti o soggetti comunque operanti nel settore medico\fisioterapico e, in genere, a tutti quei soggetti cui la comunicazione sia necessaria per il corretto adempimento delle finalità indicate al comma 1; inoltre possono entrarne in contatto fiscalisti, commercialisti avvocati o emettitori di servizi e consulenze legali nell'adempimento delle finalità legali, contabili e amministrative connesse all'attività di cura e diagnostica e nell'adempimento degli obblighi statali e/o regionali
4) sulla possibilità che vengano eseguiti sulla mia persona foto/video per documentare lo stato di salute in essere, poter raccogliere dati per l’elaborazione e la verifica di un progetto di cura, nonché che questi possano essere trasmessi agli enti di cui sopra per essere utilizzati a fini di raccolta dati per progetti di ricerca scientifica
5) sulle modalità e finalità di trattamento, sul diritto di accesso ai dati personali e sulle facoltà di chiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione, nonché sul diritto di opporsi all’invio di comunicazioni commerciali ai sensi artt. 15, 16, 17, 18, 20 e 21 del Reg. UE
6) che Matteo Calvani Fisioterapista, via della bigattiera 41, 50054 Fucecchio (FI), sarà titolare del trattamento dei dati personali
7) sull’impossibilità a procedere nel rapporto di cura nel caso di mancata sottoscrizione del presente consenso.
Dichiara che l’informazione è stata fornita con un colloquio in cui ha avuto modo di porre domande e che mi è stata consegnata copia di questo allegato circa la conservazione ed il trattamento dei dati personali e sensibili
Altre informazioni richieste specificamente dal paziente
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di aver ricevuto a tali domande soddisfacente risposta nel colloquio informativo, e quindi di non avere ulteriori domande da porre al professionista;

Il fisioterapista ________________________ Il paziente _________________________

Esprime il suo consenso al trattamento dei dati personali, all’eventuale esecuzione di foto e video alla mia persona esclusivamente ai fini dell’esecuzione del trattamento o alla raccolta dati per progetti di ricerca scientifica.

Il paziente __________________________

CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO FISIOTERAPICO
Dichiara inoltre:
8) di avere ricevuto, dopo primo contatto e visita ambulatoriale, dal fisioterapista informazioni chiare, comprensibili ed esaurienti sul trattamento riabilitativo proposto attraverso i colloqui intercorsi e sugli eventuali effetti collaterali che ne possono derivare
8.1) di essere stato informato che il piano terapuetico possa prevedere:

• sedute di terapia manuale comprendenti tecniche di massaggio connettivale e tecniche manipolative definite “mobilizzazione passiva forzata che tende a portare gli elementi di una o più articolazioni oltre il loro gioco fisiologico, senza superare il limite anatomico del loro movimento"

• l’utilizzo di tecniche ipnotiche definite come “insieme di tecniche atte al raggiungimento di un parziale stato di alterazione di coscienza, raggiungimento possibile solo grazie alla collaborazione volontaria della persona e sotto il quale la persona in modo guidato ma volontario focalizza le sue attenzioni e risorse mentali”. L’applicazione di queste tecniche è finalizzata a favorire il rilassamento muscolare, la gestione ed il controllo del dolore e come strumento complementare alla terapia manuale nel raggiungimento degli obbiettivi definiti nel progetto terapeutico. L’applicazione opportunamente spiegata durante il colloquio iniziale e di cui si verifica l’accettazione ed il consenso da parte del paziente, tramite apposita firma, può successivamente avvenire in modo anche non dichiarato per non ridurne i possibili vantaggi terapeutici

• esecuzione di esercizi terapeutici-correttivi in modo residenziale

• esecuzione di esercizi terapeutici-correttivi in modalità a distanza tramite videochiamata singola o di gruppo

• sedute di idrokinesiterapia (ambiente acquatico)

• esercizi da eseguire in autonomia dopo dimostrazione guidata in presenza del fisioterapista

8.2) di essere stato informato del relativo costo, delle modalità di pagamento e di accettare il pagamento dell’intero importo della seduta non disdetta telefonicamente almeno 24 ore prima dell’orario dell’appuntamento

Il paziente _________________________

8.3) di essere stato edotto sulla possibilità che al termine della seduta possano insorgere fenomeni fastidiosi e transitori (es. aumento della sintomatologia algica, comparsa di algie in zone diverse da quella trattata, vertigini, nausea, ecchimosi, sonnolenza, cefalea, etc) che tendono a regredire nel giro di qualche giorno, al massimo una settimana, altresì delle ragioni per cui è sconsigliato mettersi alla guida dopo ogni singola seduta
8.4) il ciclo terapeutico possa prevedere un numero di sedute multiple (dipendenti dalla patologia del paziente) e comunque non inferiore alle 4-5 sedute e che il risultato migliore ottenibile debba essere valutato al termine del ciclo terapeutico stesso

 

Il paziente _________________________

8.5) di aver ricevuto in modo chiaro spiegazioni su eventuali future modiche al piano terapeutico, che dovranno essere comunicate e sottoposte, di volta in volta per l'approvazione
8.6) di aver chiaramente compreso le finalità del trattamento a cui verrò sottoposto, le opzioni terapeutiche alternativamente percorribili ed i rischi impliciti annessi al trattamento stesso
9) di essere consapevole dei rischi e/o delle complicazioni che possono derivare dall’esecuzione o meno dell’intervento
10) di essere consapevole che senza la sua giusta attenzione alle regole comportamentali e agli esercizi indicati dal fisioterapista, la terapia può non produrre gli effetti desiderati;
11) di aver pienamente compreso quanto mi è stato verbalmente detto relativamente al trattamento fisioterapico proposto
11.1) di aver avuto la possibilità di porre domande o richiedere informazioni
Altre informazioni richieste dal paziente
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di aver ricevuto a tali domande soddisfacente risposta nel colloquio informativo , e quindi di non avere ulteriori domande da porre al professionista;

Il fisioterapista ________________________ Il paziente _________________________

12) di accettare liberamente, spontaneamente e in piena coscienza il trattamento proposto;
13) di aver avuto il tempo sufficiente per decidere;
14) di essere consapevole sull’impossibilità a procedere nel trattamento fisioterapico in caso di mancata sottoscrizione del presente consenso;
15) di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento prima dell’inizio del trattamento e della impossibilità di considerare retroattiva la revoca sulle prestazioni già erogate
16) di aver fornito tutte le informazioni sul mio stato di salute e di non avere, conseguentemente alle informazioni suddette circa il trattamento, in atto patologie come descritte nei "rischi assoluti", stati morbosi, pace maker, gravidanza, neoplasie o disfunzioni della coagulazione;
16.1) di non essere affetto da patologie controindicanti un trattamento manipolativo
- Vasculopatie sopra-aortiche
- Insufficienza vertebrobasilare
- Occlusioni anche parziali delle carotidi e/o arterie vertebrali
- Artrite reumatoide
- Siringomielia o Sindrome di Arnold Chiari
- Tumori attivi o recenti (6 mesi) o metastasi tumorali
- Grave osteoporosi
- Fratture recenti e/o non consolidate
- Malformazioni congenite gravi (Impressione basilare)
- Morbo di Scheuremann
- Instabilità articolare/vertebrale
- Sostituzione articolare/artrodesi blocchi articolari
17)nonché di aver informato il professionista di un’eventuale presenza di stato gestazionale (gravidanza)
18) nonché di aver informato il professionista di eventuali stati morbosi trasmissibili che possono rappresentare un rischio per la sua incolumità

Il paziente _________________________

19) di non avere altre osservazioni.
Pertanto il sottoscritto dichiara di essere stato correttamente informato e di aver compreso lo scopo e la natura del piano terapeutico proposto e di avere altresì consapevolezza dei rischi e degli effetti collaterali che ne potrebbero derivare; pertanto presto il mio consenso alle terapie propostemi, dopo che esse mi sono state chiaramente spiegate ed illustrate, espressamente sollevando il fisioterapista da ogni tipo di responsabilità medica, civile e penale sia in caso di mancato rispetto delle prescrizioni a me rivolte, sia nelle ipotesi di qualsivoglia reazione alle cure a me prestate.

 

Data _________________

Il paziente _________________________
Il responsabile in caso di minori o incapaci _________________________
Il fisioterapista _________________________

 

 

 

 

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